CONOCIENDO LAS TERAPIAS INTENSIVAS EN NEURORREHABILITACION

Actualizado: 3 de dic de 2019

El fin de semana del 15 al 17 de noviembre tuvimos el placer de celebrar en Neurobidea el curso introductorio a las terapias intensivas en neurorrehabilitación. Los profesores del curso fueron José López y Cristina Vázquez, terapeuta ocupacional y fisioterapeuta respectivamente. Ambos cuentan con una gran trayectoria profesional y formativa en diferentes países del mundo. Así, tienen una visión amplia sobre la neurorrehabilitación y sobre cómo ha ido evolucionando en forma de paradigmas. Actualmente trabajan en el Centro Europeo de Neurociencias (CEN) en Madrid y dirigen la Asociación de Terapias Intensivas en Neurorrehabilitación, junto con otros terapeutas. Para nosotros era clave contar con ellos para traer a Navarra lo que nosotros creemos que es la vanguardia en neurorrehabilitación.



El curso tuvo una duración de 16 horas y su contenido se estructuró en 3 partes: una parte de evidencia científica, clave para entender las terapias intensivas, otra parte de evaluación y finalmente una parte de tratamiento bajo el enfoque TIN.


Se comenzó hablando de los paradigmas en neurorrehabilitación, esto es, entender los diferentes sistemas de pensamiento que han predominado en determinados momentos de este área. Así, llegamos a la época reciente y los profesores nos mostraron cómo hay ciertos investigadores e investigadoras, así como conceptos de tratamiento, que han conformado un nuevo paradigma basado en la terapia intensiva. Investigadores e investigadoras como Gert Kwakkel, John Krakauer, Nick Ward, Julie Bernhardt, Randolph Nudo, Edward Taub, Catherine Lang, George Hornby, son claves para entender las terapias intensivas.


Quizás el concepto fundamental para entender la terapia intensiva es la dosis, la gran olvidada en rehabilitación. La dosis en terapias intensivas se entiende no solamente como un aumento de las horas de tratamiento, sino también un mayor número de repeticiones en los ejercicios que hacemos, porque los estudios de investigación nos dicen que hacemos muy pocas repeticiones para las que son factibles y necesarias para influir en el aprendizaje motor. Y quizás el aspecto más importante de la dosis sea la intensidad intrínseca del ejercicio, es decir, que una terapia sea intensiva implica necesariamente que la intensidad intrínseca sea elevada, siempre adaptada al paciente. La dosis en terapias intensivas se entiende en tanto: cantidad, frecuencia, duración, intensidad, horario y adaptación. Como vemos, no es simplemente hacer más horas de lo mismo que estábamos haciendo antes.

Son muchos los estudios que nos han mostrado la baja cantidad de intensidad que tienen los tratamientos convencionales y cómo el sedentarismo es la norma en muchas unidades y centros de rehabilitación. Estos son aspectos que unidos a los estudios sobre ciertas terapias, como el Contraint-Induced Movement Therapy (comúnmente conocida como terapia restrictiva), han sido claves para entender el nuevo paradigma.


En esta parte de evidencia científica, hay muchos estudios, pero pudimos ver algunos de ellos que son claves y marcaron un antes y un después. Los estudios principalmente se centran en pacientes crónicos con daño cerebral adquirido, aunque también se está abriendo un nuevo paradigma en enfermedades como la esclerosis múltiple, donde la cuestión de la fatiga deja de ser una línea roja.


En la parte de valoración en terapias intensivas, se hizo hincapié en 3 necesidades:


1. Utilizar la terminología de la CIF como guía para establecer medidas de resultado. Por tanto, deberíamos utilizar escalas y test para evaluar el déficit, limitación en la actividad y restricción en la participación.


2. Unirse a los consensos sobre lo que se conoce como mínimum data set, que es como la cantidad mínima de datos que debemos de obtener en un paciente. Solo así, utilizando escalas y test validados internacionalmente y que todos podemos conocer, hablaremos el mismo lenguaje.


3. Comprometerse con las evaluaciones de manera rigurosa para objetivar resultados de los tratamientos. Venimos y estamos en una cultura de la rehabilitación que ve la evaluación como un mero trámite tedioso cuando debería ser un pilar dentro del proceso rehabilitador.

A colación de estas tres necesidades, cabe resaltar que hoy en día, en general, es muy fácil acceder a las escalas y test. Es importante además, conocer ciertos algoritmos que predicen la recuperación espontánea del paciente con ictus, como por ejemplo, para el miembro superior y para la marcha independiente. Conocerlos mejoraría la gestión de recursos y el establecimiento de programas de tratamiento.




Finalmente, vimos cuál es el esquema de tratamiento propuesto por TIN y cómo se progresa dentro de una sesión. Evidentemente, dependerá del tipo de paciente y de las características clínicas. En el esquema podemos encontrar un engranaje de técnicas o enfoques diversos pero con un pilar muy importante: el trabajo activo. De forma muy general, el esquema es como una escalera y está adaptado y modificado del propuesto en 1994 por Susan Wall y Jan Utley en su concepto de Uso Forzado. El esquema se compone de movilizaciones, actividades preparatorias, práctica masiva y entrenamiento adaptado. Cada una de ellas tiene un objetivo, teniendo muy en cuenta si se aborda el déficit, la actividad o la participación.



Las movilizaciones no se utilizan en todos los pacientes, solo en los que las necesitan y se utilizan principalmente para restricciones de movimiento, modular el tono muscular y la sensibilidad, bajo un punto intermedio entre el hands-on y el hands-off. Las actividades preparatorias tienen un foco importante en la fuerza muscular y para facilitar la posterior práctica masiva. La práctica masiva es una parte centrada en la repetición de actividades y aquí es donde entran las tareas de shaping que se realizan en la CIMT. Finalmente, el entrenamiento adaptado se utiliza para entrenar un objetivo funcional cuando ese objetivo no se puede entrenar en sí mismo, por tanto lo que se hace es simular en un entorno parecido con actividades parecidas. Si el objetivo se puede trabajar en sí mismo, es en ese momento en el que se realiza.


En el esquema de tratamiento, son claves algunas partes que son constantes dirigidas a conseguir la adherencia e implicación del paciente en su día a día, utilizando herramientas como el paquete de transferencia, concepto que proviene de la CIMT. Entender el feedback y aspectos motivacionales son también claves en el proceso rehabilitador.


Todas estas partes del esquema de tratamiento las pudimos ver en vídeos de pacientes reales y también se hicieron algunas demostraciones con los alumnos, de tal manera que se entendiera la idea de cada parte del esquema. Evidentemente, dentro del tratamiento, tienen cabida las nuevas tecnologías, como la realidad virtual y la robótica. Sin embargo, en todo momento los profesores nos recalcaron que con material básico y que muchas veces son de uso cotidiano, se pueden desarrollar terapias intensivas. Por lo tanto, cada terapeuta en su situación particular, con los recursos que tiene (materiales y temporales), puede desarrollar conceptos de terapia intensiva.


¿Cuál es la propuesta que hacen desde TIN?


1. Utilización de protocolos basados en las mejores evidencias. No hay que hacer una técnica por cuestión de fe. Hay que buscar en las guías de práctica clínica, ver lo que está funcionando en otros países (EE. UU., Australia, UK) e intentar adaptar esas evidencias a nuestras circunstancias.


2. Mediciones objetivas a distintos niveles: fisiológicas, déficit, actividad y participación. Si queremos llamarnos “ciencia de la salud” y ganarnos respeto de otras profesiones sanitarias, hay que aportar datos con seriedad. El aspecto cultural de la rehabilitación es notorio, tanto para los pacientes como para los profesionales pero no debemos caer en la subjetividad para justificar mejorías clínicas. Hay que medir (bien).

3. Tratamiento intensivo, no solo en tiempo y repetición sino en intensidad intrínseca del entrenamiento. Es decir, cuando se está haciendo un ejercicio, tiene que ser intenso en sí mismo. Intensidad no significa solamente más, sino mejor. No es hacer lo que hacía antes pero más tiempo. Eso no es lo que está descrito en los estudios científicos. Salvo que haya indicación médica específica, debemos perderle el miedo reverencial a subir las pulsaciones a un paciente, a pedirle esfuerzo, a explotar su potencial. Por que si no, no estaremos superando las predicciones que hacen los algoritmos en base a la recuperación espontánea y nuestro trabajo no tendrá sentido.


Para terminar, desde Neurobidea queremos dar las gracias a José y Cristina por haber venido a Pamplona y en especial por su gran labor profesional y generosidad al transmitirnos tanto conocimiento y experiencia. Son muchos años de formación y experiencia profesional expresados y sintetizados en unas horas de curso que, sin duda, habrán ayudado a muchos alumnos a entender las terapias intensivas y el por qué de un nuevo cambio de paradigma en neurorrehabilitación. No obstante, este campo requiere profundización y conviene no banalizar el concepto “terapia intensiva” porque perderá su sentido.


Si estás interesado en realizar formación relacionada con neurorrehabilitación, síguenos en nuestras redes sociales o a través de nuestra página web https://www.neurobidea.com/formacion y no te pierdas las formaciones previstas para 2020.

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