ENTENDIENDO LA ESPASTICIDAD. PARTE 2: HACIA UNA NUEVA CONCEPCIÓN DE LA ESPASTICIDAD

En la PARTE 1: "TONO MUSCULAR Y CONCEPTOS CLÁSICOS", vimos en qué consiste el tono muscular, el concepto clásico de espasticidad y otros conceptos que suelen ser comunes en los informes médicos. Habitualmente escuchamos o leemos sobre espasticidad, aunque en ocasiones el concepto está malinterpretado. En esta segunda parte, vamos a hablar de este concepto y qué relación tiene con el movimiento.




LA RELACIÓN ENTRE “ESPASTICIDAD” Y MOVIMIENTO VOLUNTARIO


De la definición de Lance de 1980 que vimos en la parte 1, se entiende que la espasticidad es algo negativo y contra lo que hay que luchar para mejorar el rendimiento motor del paciente. Además, al afirmar que la espasticidad se produce por la lesión de la vía piramidal, se da a entender que el movimiento del paciente está perjudicado por la espasticidad y, que por tanto, habría que eliminarla o inhibirla para que mejore el movimiento voluntario. 


¿El movimiento del paciente  está perjudicado por la espasticidad?


Lo que observamos como espasticidad, que se mide en una condición “pasiva”, no puede extrapolarse a la condición activa, es decir, cuando el paciente se está moviendo. Los reflejos de estiramiento solo están exagerados en reposo, pero no en movimiento. No hay evidencia de un mayor reflejo de estiramiento en el músculo espástico activado voluntariamente. La espasticidad se refiere a un conjunto de fenómenos provocados en reposo, pero su contribución al desorden del movimiento voluntario en la extremidad superior es mínima.



Los trastornos del tono no son algo estático: la espasticidad no se mantiene exactamente igual a lo largo del tiempo; lo más probable es que los mecanismos que subyacen no sean los mismos a los 2 días de la lesión que a los 15 años de evolución.

La emergencia de la espasticidad es variable, sin embargo, suele desarrollarse entre la semana 1 y 6 tras la lesión inicial, por tanto, deben existir mecanismos de plasticidad y de reorganización neural para provocarla (Ward, 2013). Cuando se produce una lesión en el cerebro, el tono va variando, en muchos casos, desde la hipotonía (tono bajo) inicial hasta la espasticidad (según la definición clásica), a las pocas semanas (algo tiene que estar reorganizándose para que este sea un proceso dinámico). Si no hubiera plasticidad y reorganización, la espasticidad aparecería desde el principio.



¿Es siempre la espasticidad un elemento negativo a eliminar?


Algunos pacientes pueden utilizar ese aumento del tono muscular para mantener la bipedestación o la marcha o, incluso, ayudar a otros grupos musculares más afectados. Por tanto, no se puede asumir que reduciendo el grado de espasticidad mejorará siempre la función. Por ello, los tratamientos rehabilitadores deben ir enfocados a la actividad, a la función y la participación de los pacientes en actividades significativas.

HIPERTONIA, ESPASTICIDAD, DISTONÍA ESPÁSTICA, RIGIDEZ... ¿SON LO MISMO?

“Este paciente está espástico”. “Está rígido”. Son frases que oímos todos los días los que convivimos con pacientes neurológicos. La terminología que utilizamos importa, porque no se evalúan y tratan de la misma manera. 

La RIGIDEZ es un tipo de hipertonía (aumento de la resistencia del músculo al estiramiento pasivo) que se caracteriza por:

-Estar presente sin depender de la velocidad del estiramiento, es decir, aunque movilicemos de forma lenta y mantenida notamos que al músculo le cuesta estirarse (no como en espasticidad, que es dependiente de velocidad; si no aceleramos el movimiento no aparece el signo de la navaja). 

-Afectar a los dos patrones de movimiento, como doblar y estirar el codo (movimientos opuestos). Así, el signo característico de la rigidez es la resistencia constante en tubo de plomo, que se caracteriza porque la extremidad se mueve como si se hubiera transformado en un metal, es decir, percibes que tiene cierta elasticidad, pero cuesta mucho trabajo sacarla de su posición (tanto a la flexión como a la extensión) y, una vez que la sacas de su postura, tiene a mantenerse en ella.

En ocasiones, la resistencia puede disminuir de forma momentánea y aparecen movimientos en rueda dentada (en los dos sentidos del movimiento). Parece ser que las causas de la rigidez tienen que ver con alteraciones en las vías no-piramidales, por lo que se afecta el tono muscular pero también la coordinación entre musculaturas opuestas. Así, si en la espasticidad decimos que la base depende de la desinhibición del reflejo de estiramiento, en la rigidez lo fundamental es la afectación de la inervación recíproca, es decir, de conexiones neuronales de las dos musculaturas opuestas en una articulación. 

“Cuando está sentado, tiene el brazo relajado, pero es ponerse a andar y el brazo se le dobla”.

Esa flexión del codo tan habitual en estos casos, no debe confundirse con espasticidad. La espasticidad se produce como resistencia aumentada al estiramiento pasivo velocidad dependiente, no en movimiento activo. Si ese signo se da, que el Concepto Bobath llama “reacción asociada” y el Método Perfetti “irradiación anormal”, es indicativo de que esa hiperresistencia que se observa en pasivo sea una sinergia muscular (término más utilizado en la literatura científica).

ESPASTICIDAD Y DISTONIA ESPASTICA


Lucio Marinelli propuso en 2017 una reflexión sobre los casos en los que, tras un daño central (encéfalo o médula), la hipertonía no remite en reposo. Así, la distonía espástica se caracteriza por compartir características de la espasticidad y de la rigidez, por lo que es necesario analizar las diferencias: 


1. La distonía espástica implica tono aumentado en reposo, cosa que en la espasticidad no sucede de por sí. 

2. La espasticidad suele acompañarse de movimiento voluntario. La distonía espástica la vamos a observar mucho en pacientes con un grado mayor de parálisis de la extremidad que permanecen en una postura anormal de base, como el pie equino o el brazo en flexión de codo. Puede haber algo de movimiento, pero no puede corregir el tono aumentado de forma completa. 

3. La espasticidad es un fenómeno que depende de manera clara de la velocidad (o aceleración) del estiramiento pasivo. 


4. En la distonía espástica, los estiramientos repetidos no disminuyen el reflejo de estiramiento, es decir, no se produce saturación con tanta facilidad. En el caso de la espasticidad, por ejemplo, sí existe esa saturación, se puede comprobar practicando el signo de la navaja, que va disminuyendo de intensidad conforme se repite. 


5. En la espasticidad, está conservada la depresión homosináptica, en la distonía espástica no, se encuentra reducida. Que esté conservada implica la capacidad que tiene la médula espinal de saturar el reflejo de estiramiento. 

A diferencia de la espasticidad, la distonía espástica es más dependiente de una sobreestimulación por encima del nivel de la médula espinal sobre las neuronas motoras, que de la intensidad o aceleración del estiramiento pasivo. Por eso, la distonía espástica es un fenómeno eferente, mientras que la espasticidad es un fenómeno reflejo. 

EL CONSENSO EUROPEO DE 2017: EL CONCEPTO DE HIPERRESISTENCIA

Van der Noort lideró un grupo de estudio formado por numerosos profesionales clínicos que se reunieron para poner en común sus inquietudes en la definición de los trastornos del tono e intentar desarrollar un lenguaje común. A continuación algunas de las consideraciones extraídas del artículo:


-Los test que utilizamos para medir el tono muscular no miden solamente el tono muscular. Podemos decir que hay una resistencia aumentada del músculo al estiramiento; y puede ser por un aumento del tono o por un acortamiento estructural, por lo que no podemos decir que las pruebas que incluyen estiramiento del vientre sean pruebas únicamente de tono. Por tanto, se recomienda usar el término hiperresistencia, en general, y dejar la hipertonía para los casos de hiperresistencia que tengan su base en el componente neural encargado de regular el tono. 


Podemos clasificar la hiperresistencia en 2 grupos: 


HIPERRESISTENCIA NO NEURAL:

Se refiere a la relacionada con las propiedades estructurales del tejido muscular y articular (no neurales, que no generan reflejos) como la elasticidad, viscosidad, acortamiento, pérdida de sarcómeros, etc.

HIPERRESISTENCIA NEURAL:

Velocidad dependiente (espasticidad):

Hiperactivación del reflejo de estiramiento (stretch hyperreflexia). Este fenómeno está inducido por las propias características del movimiento y su regulación mediante arcos reflejos.


Velocidad independiente: Activación de fondo involuntaria. Algunos sinónimos utilizados con frecuencia son: “reflejos posturales”, “activación no selectiva”, o “reflejos tónicos”.




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