ENTENDIENDO LA ESPASTICIDAD. PARTE 1: TONO MUSCULAR Y CONCEPTOS CLÁSICOS.

Este post está dirigido a pacientes, familiares, no profesionales o profesionales sanitarios no especializados en neurorrehabilitación. Por tanto, si hay algún profesional especializado leyendo, debe saber que el lenguaje está adaptado a tales personas y es posible que detecte imprecisiones. El objetivo es que estas personas no se sientan alejadas de la neurorrehabilitación y comprendan conceptos clave. 


Dentro de la neurorrehabilitación, siempre se ha dado y se da mucha importancia a los trastornos del tono muscular para entender los problemas secundarios a una lesión neurológica. Así, dentro de esa categoría, tenemos una serie de conceptos muy generales y ambiguos, como: hipotonía, hipertonía, espasticidad, rigidez…Es muy frecuente que alguno de estos conceptos aparezca en los informes médicos que luego los familiares del paciente o el paciente mismo intenta comprender. Además, cuando uno busca en internet con la intención de aprender algo sobre tono muscular y espasticidad, se da cuenta de que es un caos, y que la mayoría de conceptos son confusos. 


En esta primera parte, vamos a explicar lo mejor que podamos el tono muscular como paso previo para hablar de espasticidad, introduciremos la definición de espasticidad y veremos algún vídeo demostrativo sobre qué es la espasticidad y conceptos afines a ella que vemos a diario. 

Es importante entender los conceptos fundamentales, porque según cómo lo hagamos, la evaluación y el tratamiento de la espasticidad puede ser radicalmente distinto.

¿QUÉ ES EL TONO MUSCULAR?


Esta pregunta no es fácil. Si nos ceñimos a los manuales clásicos de neurología, diríamos algo así como que el tono muscular es la contracción continua, parcial y pasiva de la musculatura en reposo. Parece claro que el tono muscular es una contracción pequeña y en reposo de la musculatura, pero esta definición tan simple nos plantea una serie de dudas:


  • ¿Es pasivo? Clásicamente, entendemos por “pasivo” todo lo que no tiene participación del paciente de manera voluntaria. Sin embargo, esto no es correcto, ya que deja de lado todos los procesos que acompañan al tono muscular, como la sensibilidad y la cognición, desde la percepción hasta la anticipación de lo que puede suceder, pasando por las emociones. Por tanto, el concepto “pasivo” es más complejo de lo que parece, porque en el momento en el que se requiere la participación del paciente (aunque no exista movimiento voluntario) estamos generando demandas sobre su sistema nervioso. 

  • ¿Es parcial? Este punto parece estar más claro. La diferencia entre la contracción que implica el tono muscular y la contracción que se produce cuando hacemos un movimiento voluntariamente, se refiere a variaciones en el número de unidades motoras y de fibras que se activan de manera sincronizada. La contracción es la misma en esencia, pero cambian otras variables

La unidad motora es la unidad básica de contracción del músculo esquelético y está conformada por un grupo de fibras musculares y la neurona motora que lleva la información.
  • ¿Es continuo? El tono muscular no es constante, existen mecanismos de control para que sea dinámico y se adapte a las demandas del entorno. 

  • ¿Se produce solo en reposo? ¿Qué ocurre con el tono muscular cuando se está haciendo una actividad? ¿Aumenta? ¿Se desactiva? ¿Deja paso a otro tipo de contracción muscular que ya no se llama tono muscular? Repetimos algo que hemos dicho antes y que tiene que quedar grabado: el mecanismo final por el que se genera el tono muscular no es muy distinto al del movimiento voluntario. Evidentemente, hay mecanismos diferentes en fases intermedias pero el mecanismo final es el mismo: la contracción muscular. 

Para dejarlo claro, diremos que el tono muscular es una preparación del músculo para una posible contracción voluntaria, de forma que cuando se produce dicha contracción, NO desaparece el tono, sino que es enmascarado por ella. Por tanto, el tono muscular no debe generar movimientos en los segmentos corporales, pero no porque implique una contracción de otro tipo a la del movimiento, sino porque no tiene la intensidad necesaria. 


¿PARA QUÉ SIRVE EL TONO MUSCULAR?

  • Protección de las estructuras: el tono muscular ayuda a mantener la alineación articular y mediante un reflejo protege de lesiones musculares cuando se realizan movimientos muy rápidos o de mucha amplitud. 

  • Mantenimiento de la postura: el tono muscular es especialmente importante en los músculos que luchan contra la gravedad. 

  • Facilitación de la contracción voluntaria: el tono muscular otorga un estado de pre-activación que hace más sencilla la contracción voluntaria. Es como un stand-by de la televisión de bajo consumo de energía y que hace que el encendido sea más rápido. Si el músculo se apagara completamente cuando estamos quietos, se gastaría mucha energía y tiempo en activarlo para hacer un movimiento voluntario. 

  • Posibilitar la correcta coordinación entre músculos, mejorando la calidad del movimiento. Por ejemplo, cuando se contrae de forma voluntaria el bíceps del brazo, el tono muscular del tríceps (su opuesto) permite que el movimiento sea fluido y no haya sacudidas. 

En general, debemos tener en cuenta que el tono muscular es la expresión de numerosos procesos que van desde la simple contracción parcial del músculo hasta el efecto que puede tener en dicha contracción las capacidades cognitivas. Por tanto, no podemos quedarnos con que el tono es algo del músculo, ya que reconocer los múltiples factores que influyen en su actividad será la base para plantear valoraciones y sesiones de terapia de calidad.


LA ESPASTICIDAD: MÁS VALE UN VÍDEO QUE MIL PALABRAS


El concepto de espasticidad ocupa un lugar central y privilegiado en la rehabilitación neurológica. Paciente y familiares tienen que entender que este concepto no es algo absoluto, sino que está constantemente sujeto a investigaciones y la forma en que lo entendamos va a diferir mucho según las escuelas o métodos en los que nos hayamos formado los profesionales de la salud. Vamos a intentar arrojar un poco de luz a este concepto que puede llegar a ser muy complejo por sus mecanismos neurológicos. 


Lo primero que vamos a hacer es ver los siguientes vídeos para hacernos una idea de lo que comúnmente llamamos espasticidad. Iremos poniendo nombre a cada cosa que veamos. 


SIGNO DE LA NAVAJA:


Para la valoración de la espasticidad y poder diferenciarla con respecto a la hipertonía no espástica, es muy útil conocer el llamado signo de la navaja.


Lo verdaderamente interesante es empezar el estiramiento con un movimiento lento y uniforme y acelerarlo de golpe. Veremos cómo se produce una contracción muscular intensa que intenta detener nuestro movimiento, pasando a relajarse el músculo de forma progresiva si mantenemos la tensión y no seguimos acelerando. Este es el signo de la navaja (como veis es una sensación parecida a cuando vamos a abrir una navaja, al principio no cuesta mucho, luego hay un pequeño ángulo en el que está más dura y al final prácticamente se abre sola). Este efecto se produce porque hay una desinhibición del reflejo de estiramiento, al acelerar el movimiento se produce la contracción del músculo y si mantenemos la tensión acaba por saturarse y nos permite continuar el estiramiento. 


¿Cómo saber si esa resistencia muscular que observamos es espasticidad?


  1. La amplitud del movimiento no está influenciada por elementos estructurales que estorban, como, por ejemplo, alteraciones óseas, ligamentosas, musculares de por sí...

  2. La resistencia es velocidad dependiente: signo de la navaja. Quiere decir que, si se moviliza a velocidad lenta y constante, no hay aumento de resistencia, sino que lo hay cuando se empieza lentamente y bruscamente se mueve rápidamente. En una persona sana, el cambiar de velocidad no influye en la resistencia muscular. 

  3. Solo está presente en un sentido (sinergia muscular). Esto quiere decir si hay espasticidad del bíceps, no habrá del tríceps. 

  4. Es saturable: significa que la resistencia muscular disminuye conforme se hacen repeticiones de la movilización. 

  5. Es dependiente de reclutamiento activo. Quiere decir que, si el paciente mueve su articulación a favor del músculo espástico, no debe aumentar el tono, sino disminuir o por lo menos no aumentar. Eso conforma un mito muy extendido y lo repetimos las veces que haga falta: si el bíceps tiene espasticidad y el bíceps lo que hace es flexionar el brazo, si el paciente flexiona el brazo, ¡NO AUMENTA LA ESPASTICIDAD! Por tanto, de aquí se han derivado todas las investigaciones que han desmentido que el entrenamiento de fuerza aumenta la espasticidad.

  6. La espasticidad disminuye en reposo hasta prácticamente desaparecer. Es decir, aquí tenemos la diferencia clara con la distonía espástica, otra palabra rara que se confunde con la espasticidad. La distonía espástica se ve muy claramente en pacientes que tienen el tono aumentado de base y visualmente se ve como tienen el brazo flexionado constantemente o el pie torcido hacia dentro y hacia abajo. Es decir, el tono se mantiene elevado en reposo. Además, la distonía espástica no depende de la velocidad de movilización pasiva. Es importante diferenciar espasticidad y distonía espástica, como veremos más adelante, porque el tratamiento es diferente. 

Ejemplos de distonía espástica, mal llamados patrones espásticos. También existen ejemplos para las piernas, como el pie equino o las piernas en tijera.

CLONUS


El clonus es una contracción involuntaria, rítmica y continua en ciertos grupos musculares tras el estiramiento brusco de un músculo, normalmente afectado por espasticidad. Son como repeticiones continuas de contracción – relajación. Mucho cuidado con confundirlo con el temblor, que implica contracciones de grupos musculares tanto agonistas y antagonistas (abajo hay un dibujo explicativo de músculo agonista y antagonista). Este signo es especialmente frecuente en el músculo sóleo, cuádriceps y flexores de muñeca y dedos. 

Vemos en el vídeo la evaluación del clonus en el sóleo (en la pantorrilla) y como a velocidad lenta, no salta el clonus, pero a velocidad rápida sí. En lesionados medulares, el clonus suele saltar también a velocidades bajas. Decimos que el clonus es reductible cuando cede, cuando podemos pararlo e irreductible cuando no.


Si se mantiene el estiramiento, veréis que llega un momento en el que se satura el reflejo y se detiene el clonus, quedando la articulación en una posición de máximo estiramiento mantenido del agonista espástico. Esto es muy interesante, ya que podría ser una de las bases que explican la disminución de la espasticidad que se produce con la carga de la extremidad. 

Los músculos agonistas y antagonistas trabajan en pareja para realizar una amplia gama de movimientos y acciones. Se diferencian en que uno trabaja en dirección opuesta al otro.

HIPERREFLEXIA


En este vídeo podemos ver cómo el reflejo rotuliano está exaltado, o lo que es lo mismo, existe hiperreflexia del tendón rotuliano. Esto se ve por esa sacudida que da la pierna. Lo mismo podemos verlo en el bíceps del brazo. Este aumento del reflejo no es el mismo que el aumento del reflejo miotático o muscular cuando movemos una articulación pasivamente. Son dos cosas diferentes, pero suelen ir relacionadas. 


DEFINICIÓN CLÁSICA DE ESPASTICIDAD


La definición más extendida de espasticidad es la que propuso un neurólogo australiano, llamado James Lance en 1980: “Un trastorno motor caracterizado por un aumento dependiente de la velocidad en el reflejo de estiramiento muscular, también llamado miotático, con tirones exagerados en los tendones, que se acompaña de hiperreflexia e hipertonía, debido a la hiperexcitabilidad neuronal siendo uno de los signos del síndrome de neurona motora superior”. 


Definición larga y con mucha palabra técnica, pero básicamente está diciendo lo siguiente:

  1. Es un trastorno motor. Ya entramos en problemas porque si entendemos que excluye lo sensitivo, se entiende que se refiere a que está relacionado con el movimiento. Es decir, que es un trastorno del movimiento. Implica que tiene un impacto sobre el movimiento. 

  2. Caracterizado por un aumento dependiente de velocidad en el reflejo de estiramiento. Esto quiere decir que la espasticidad se produce dependiendo de la velocidad del movimiento ejercido a la articulación; a mayor velocidad, mayor reflejo. El reflejo de estiramiento es básicamente la respuesta muscular que se observa cuando se estira dicho músculo. Hasta ahora la definición no nos ha explicado qué es lo que visiblemente entendemos por espasticidad. Solo nos dice que es algo motor y que depende de la velocidad. Así se entiende que se llame espasticidad a muchas cosas a simple vista diferentes

  3. Con tirones exagerados de los tendones. Aquí no hay mucha duda, dice que cuando se produce la espasticidad hay tirones exagerados de los tendones sometidos al movimiento. 

  4. Se acompaña de hiperreflexia e hipertonía. Seguimos con dudas, porque ¿se refiere a que la hiperreflexia es un componente de la espasticidad o que es otro proceso neurológico y se relaciona con la espasticidad? En sí, no son lo mismo, porque la hiperreflexia se refiere a los reflejos que se valoran con el martillo de reflejos (como el reflejo rotuliano) y no es la misma forma de evaluar la espasticidad. Respecto a la hipertonía, éramos pocos y parió la abuela. Quiere decir que la espasticidad se acompaña de tono aumentado, pero no dice si es en reposo, durante el movimiento...nada. Implica que el tono aumentado y los reflejos tendinosos hiperexcitables deberían coexistir cuando regularmente se disocian. Así, con estas confusiones normal que en los informes sea normal leer “hipertonía espástica”, que es una sobreabundancia. 

  5. Debido a la hiperexcitabilidad neuronal. Está diciendo básicamente que la causa de la espasticidad es que las neuronas están muy excitadas, muy activas. ¿Qué neuronas? No se dice nada. 

  6. Siendo uno de los signos del síndrome de neurona motora superior. Aquí la definición prosigue con la causa de la espasticidad diciendo que esa espasticidad es un signo más de un síndrome de un tipo de neurona motora, la superior, que es la que va desde la corteza cerebral hasta la médula espinal. A este síndrome también se le llama “síndrome piramidal”, aludiendo a la vía piramidal. La vía piramidal (o corticoespinal) es una vía neurológica que viaja desde la corteza cerebral hasta las astas anteriores de la médula espinal y que se encarga de los movimientos voluntarios aislados y especializados, finos, en particular aquellos de las partes distales de las extremidades. Es la vía que le da velocidad y agilidad a los movimientos. Así, en la mayoría de los trabajos que se han escrito a lo largo de las últimas décadas, las lesiones de la vía piramidal son las culpables de los cuadros con los que nos encontramos todos los días en el daño cerebral sobrevenido, tanto la parálisis como la espasticidad. Cosa que es FALSA.

LA ESPASTICIDAD NO SE PRODUCE POR LESIÓN DE LA VÍA PIRAMIDAL. 

IDEAS CLAVE:

  1. El tono muscular actúa como preparación del músculo para una posible contracción voluntaria, de forma que cuando se produce dicha contracción, NO desaparece el tono, sino que es enmascarado por ella. El tono muscular es la expresión de numerosos procesos que van desde la simple contracción parcial del músculo hasta el efecto que puede tener en dicha contracción las capacidades cognitivas. Por tanto, no podemos quedarnos con que el tono es algo del músculo.

  2. El concepto de espasticidad es diferente según la escuela o método de tratamiento. Por ello, los tratamientos entorno a ella son diferentes. Todos tienen algo de cierto y a la vez incompletos. 

  3. La definición clásica de espasticidad es la de James Lance en 1980, pero es insuficiente en la actualidad, pues cae en generalizaciones y conceptos que dan pie al equívoco. Así, la frase “la espasticidad se produce por lesión de la vía piramidal” no es correcta y lleva a interpretar que mejorando la espasticidad se mejorará el movimiento. 

  4. El clonus es una contracción involuntaria, rítmica y continua en ciertos grupos musculares tras el estiramiento brusco de un músculo, normalmente afectado por espasticidad. 

  5. El signo de la navaja se caracteriza por un enganche del músculo cuando se estira pasivamente, pero si se mantiene constante el movimiento pasivo, cede. Es signo inequívoco de espasticidad.

  6. La hiperreflexia es la exaltación o el aumento de los reflejos osteotendinosos, como el reflejo rotuliano. No es sinónimo de espasticidad, sino que es una característica clínica asociada a ella. 

  7. Los criterios clínicos de espasticidad son: 

  • La amplitud de movimiento no está influenciada por elementos estructurales.

  • La resistencia es aceleración dependiente.

  • Solo está presente en una sinergia. 

  • Es saturable. 

  • Es dependiente de reclutamiento activo. 

  • Disminuye en reposo.


En la segunda parte, trataremos de entender cómo se relaciona la espasticidad con el movimiento y veremos cómo se entiende actualmente la espasticidad a la luz de las últimas investigaciones. 


Autor: Javier Sánchez Aguilar


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