TERAPIA RESTRICTIVA EN REHABILITACIÓN NEUROLÓGICA

Este post va dirigido a las familias de personas afectadas por patologías neurológicas, así como a diferentes profesionales de la salud que desconozcan este tipo de terapia. Por tanto, el objetivo de este post no es hacer una descripción exhaustiva de esta terapia y revisar la literatura científica al respecto. El objetivo es aportar información clave para la comprensión de esta terapia y lo que implica en neurorrehabilitación.


¿EN QUÉ CONSISTE LA TERAPIA DE MOVIMIENTO INDUCIDO POR RESTRICCIÓN?

Dentro de las múltiples técnicas que representan un cambio de paradigma en la neurorrehabilitación en la actualidad, tenemos a la comúnmente llamada Terapia Restrictiva”. En realidad, el concepto correcto es “Terapia de Movimiento Inducido por Restricción (CIMT, por sus siglas en inglés) ya que “terapia restrictiva” enfatiza la restricción, mientras que la esencia de la CIMT la componen otros elementos, como veremos después.


UN POCO DE HISTORIA DE LA CIMT:

El origen de esta terapia lo encontramos en las investigaciones realizadas por el Doctor Edward Taub, un psicólogo del comportamiento estadounidense, y posteriormente junto a investigadores de la Universidad de Alabama de Birmingham (UAB). El Dr. Taub, al ser psicólogo, tiene una perspectiva de la rehabilitación distinta a la que suelen tener los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales.


Los antecedentes más lejanos de esta terapia están en los años 60 del siglo pasado, mediante investigaciones en primates, las cuales han sido la base del protocolo posteriormente estudiado en humanos. A través de sus estudios en primates, se interesó por el “no-uso aprendido” o “desuso aprendido”.


¿QUÉ ES EL DESUSO APRENDIDO?

Es un fenómeno de aprendizaje mediante el cual el movimiento del brazo más afectado se suprime inicialmente debido a reacciones adversas y al fracaso de cualquier actividad que se intente con dicho brazo, lo que resulta en la supresión del comportamiento. En otras palabras, como el paciente ve que no puede mover el brazo bien, deja de moverlo y comienza a hacer todas las actividades con el brazo menos afectado.


El Dr. Taub investigó en primates cómo superar el desuso aprendido, comenzando por la colocación de un cabestrillo en el brazo menos afectado hasta combinarlo con una técnica llamada shaping (modelado). En estas investigaciones, el Dr. Taub logró buenos resultados y es entonces cuando dio el salto a investigar este fenómeno en pacientes con ictus. Posteriormente se han realizado estudios en pacientes con otras patologías neurológicas.


¿CUÁLES SON LAS BASES TEÓRICAS DE LA CIMT?


¿QUÉ DIFERENCIA LA CIMT DE OTRAS TERAPIAS?

  1. La restricción en la mano menos afecta. Es el aspecto más visible. Sin embargo, recalcamos que no es lo más importante, pues de nada sirve sin una práctica intensiva de tareas con la extremidad más afecta.

  2. El objetivo fundamental de la terapia es romper el desuso aprendido. Las mejoras en las habilidades motoras son secundarias. La CIMT no se centra en aspectos como el tono o la fuerza musculares, sino en la actividad, en procurar que el paciente esté involucrado al máximo en la terapia.

  3. Es una terapia centrada en la transferencia al ambiente real del paciente. Esta terapia trata de recalcar que lo que se hace fuera de la clínica es igual de importante que dentro de ella.

  4. Es una terapia con distintas estrategias de comunicación con el paciente, siempre desde un discurso motivante. El objetivo es formar una alianza terapéutica fuerte con el paciente.

  5. Entrenamiento supervisado sistemático (modelado y la práctica de tareas). La CIMT contiene técnicas sistematizadas para permitir el uso masivo de la extremidad más afecta. La diferencia entre ambas técnicas es que la primera se basa en pequeñas actividades repetitivas y la segunda en actividades completas para practicar una habilidad determinada.

  6. Práctica intensiva y concentrada. El protocolo actual está en 3 horas diarias durante 10 días. Hay protocolos modificados en la literatura (CIMT modificada), dado que es difícil cumplir el protocolo original.

  7. El paquete de transferencia. En él se incluyen estrategias comportamentales que aseguran que los pacientes pueden hacer parte del tratamiento por sí solos en casa. Por ejemplo, el contrato con el cuidador, diario y programa de tareas para casa.


¿EN QUÉ CONSISTE LA RESTRICCIÓN DE LA MANO MENOS AFECTADA?

Consiste en la colocación de una manopla en la mano menos afectada para evitar su uso en actividades. Esto es un auténtico reto y los propios investigadores son conscientes de ello.

Eso sí, llevarla no garantiza resultados, puesto que debe complementarse con el fomento del uso de la extremidad más afectada.


Se entiende que, de forma natural, aparecerán las actividades bimanuales tras la mejora del uso del brazo más afecto. Sin embargo, el protocolo se puede adaptar y podemos combinar esta terapia con la terapia bimanual, siempre que la enmarquemos en nuestro razonamiento clínico.


ACTIVIDADES QUE SE REALIZAN EN TERAPIA:

  • Actividades de modelado. Cada tarea se realiza normalmente en 1 serie de 10 ensayos.

  • Práctica de tareas. Por ejemplo, “borrar una pizarra”. Cada tarea se realiza durante unos 15-30 minutos. Este formato permite incrementar el uso de la extremidad superior más afectada durante las actividades funcionales. Las tareas deben suponer un reto y a la vez ser factibles, así como ser apropiadas para el contexto del paciente.


¿QUÉ PACIENTES SE PUEDEN BENEFICIAR DE ESTA TERAPIA?

Esta terapia se puede adaptar a muchos tipos de pacientes, pero según lo que se ha investigado, el paciente adecuado es aquel con:



¿ESTA TERAPIA SE PUEDE APLICAR AL MIEMBRO INFERIOR?

. La CIMT aplicada al miembro inferior sigue los mismos componentes que para el miembro superior, pero no se restringe el lado más fuerte. Simplemente se programan actividades que incentiven el uso masivo de la pierna más afecta.


¿CUÁNTO TIEMPO DURA ESTA TERAPIA? ¿CÓMO SE ESTRUCTURA UNA SESIÓN?

Actualmente, según el protocolo de la UAB, esta terapia está diseñada para durar 3 horas diarias de terapia de lunes a viernes durante 2 semanas, es decir, 30 horas de terapia en total.


PUNTOS CLAVE

  1. La CIMT es una técnica fundamentalmente comportamental que busca romper el desuso aprendido y mejorar la función a través de la reorganización cortical mediante el uso masivo de la extremidad más afectada.

  2. La CIMT puede ser beneficiosa para la rehabilitación del miembro superior en pacientes con ictus crónico.

  3. La esencia de la CIMT no es solamente la manopla, sino también el paquete de transferencia y el uso intensivo de la extremidad más afectada.

  4. El rol activo del paciente y su cuidador es fundamental, puesto que no se conseguirán los mejores resultados sin cumplir este aspecto.

  5. Es una terapia que tiene un protocolo estandarizado, con unas evaluaciones muy concretas y una forma de entender la relación entre terapeuta-paciente diferente a las terapias tradicionales. Sin embargo, para fines no investigadores, existe la posibilidad de adaptar el protocolo a las necesidades del paciente y del lugar de tratamiento.

En Neurobidea estamos formados en esta terapia, a través de la Asociación de Terapias Intensivas en Neurorrehabilitación y acreditados por la Universidad de Alabama de Birmingham.
Para más información, puede consultarnos en info@neurobidea.com, por teléfono (948.575.145/ 686.830.761) o visítenos en Avenida Juan Pablo II, 3 (Soto Lezkairu) Pamplona (Navarra) 31006.

BIBLIOGRAFÍA

  • Mark VW, Taub E, Morris DM. Neuroplasticity and constraint-induced movement therapy. Eura Medicophys. septiembre de 2006;42(3):269-84.

  • Mateos-Serrano MJ, Calvo-Muñoz I. Terapia por restricción del lado sano en pacientes con ictus. Revisión sistemática. Rehabilitación [Internet]. 1 de octubre de 2017 [citado 19 de agosto de 2019];51(4):234-46.

  • Morris DM, Taub E, Mark VW. Constraint-induced movement therapy: characterizing the intervention protocol. Eura Medicophys. septiembre de 2006;42(3):257-68.

Autor: Javier Sánchez Aguilar



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